Reabilitação Respiratória

O principal objetivo da componente de exercício físico é encorajar os doentes com doença respiratória crónica a envolverem-se ativamente nos seus cuidados de saúde para que atinjam o maior nível possível de funcionalidade e de independência nas atividades da vida diária. Especificamente a componente de exercício físico da reabilitação respiratória visa:

• reduzir os principais sintomas respiratórios (dispneia e fadiga)
• melhorar a capacidade funcional
• aumentar a tolerância ao exercício
• aumentar a adesão a longo prazo ao plano de tratamento

As sessões de exercício físico devem ter uma frequência entre 2 a 3 vezes por semana e cada sessão deve ter a duração de 60 minutos.

As sessões são realizadas em grupo, que se recomenda que seja constituído por 6-8 doentes, numa proporção de 1:6 ou 1:8 (profissional de saúde: doentes). Este número permite que, embora a intervenção seja em grupo, exista espaço para o ajuste individual da sessão a cada doente.

As sessões de exercício físico devem ser da responsabilidade de um fisioterapeuta, podendo estar presente outro fisioterapeuta ou outro profissional de saúde, como por exemplo um enfermeiro, com formação específica em patologias respiratórias crónicas, com o objetivo de auxiliar a condução das sessões. Os profissionais de saúde envolvidos devem possuir formação em Suporte Básico de Vida.

• Cadeiras
• Mesa
• Equipamento de reabilitação (i.é., cicloergómetro e/ou tapete rolante, bandas elásticas, pesos de tornozelo e pesos livres, steps).

• Esfigmómanometro ou medidor de pressão arterial digital automático
• Termómetro
• Aparelho medidor de glicémia, e as respetivas lancetas e tiras
• Estetoscópio
• Posters de Escalas de avaliação (e.g., Escala de Borg Modificada e Escala Visual Analógica – EVA)
• Fonte de oxigénio e cânulas nasais
• Oxímetros de pulso portáteis
• Folhas de registo e canetas
• Blowouts
• Palhinhas e copos de plástico
• Bastões
• Bolas com diâmetro aproximado de 20cm e de 10cm
• Material desinfetante
• Lenços de papel
• Consumíveis (e.g., água, pacotes de açúcar)
• Colchões
• Telefone

As sessões de exercício físico devem iniciar-se com a monitorização da frequência cardíaca, frequência respiratória, tensão arterial, saturação de oxigénio, dispneia entre outros (e.g., glicémia caso exista alguém com diabetes). Estes parâmetros são depois utilizados como referência para monitorizar o doente em cada exercício de cada sessão. De uma forma geral cada sessão de exercício físico deve seguir a seguinte estrutura:

Esta componente da sessão deve englobar exercícios de:

• mobilidade
• aeróbios de baixa intensidade
• flexibilidade

Além disso, uma vez que estas sessões são desenhadas para doentes com doença respiratória crónica, é pertinente englobar nesta componente exercícios específicos de:

• controlo respiratório – respiração com os lábios semicerrados, respiração diafragmática, posições de alívio de dispneia
• higiene brônquica – ciclo ativo das técnicas da respiração.

Os exercícios de flexibilidade devem ser realizados entre 2 a 3 vezes por semana, de forma a aumentar a amplitude de movimento através da melhoria das propriedades viscoelásticas dos tendões e dos ligamentos. É recomendado que o treino de flexibilidade tenha no mínimo 10 minutos e englobe múltiplos exercícios de alongamento das principais articulações do corpo, como: pescoço, ombros, cotovelos, punhos, tronco, anca, joelhos e tornozelos. De uma forma geral, em cada sessão, devem-se alongar preferencialmente os grupos musculares abordados no treino aeróbio e de força muscular.

Os exercícios de equilíbrio devem apresentar desafios semelhantes às atividades de vida diária e progredir de acordo com os princípios gerais do treino de equilíbrio: adquirir posturas com uma base de sustentação progressivamente mais reduzida, incluir movimentos dinâmicos que perturbam o centro de gravidade, colocar em stress os grupos musculares posturais, reduzir o input sensorial e associar atividades adicionais à tarefa de manutenção do controlo postural.

De uma forma geral, podem ser adicionadas as seguintes modificações a cada exercício:

• Reduzir a base de sustentação
• Retirar o input visual, fechando os olhos
• Modificar a posição dos membros superiores no espaço (membros superiores a 90º de abdução/flexão, cruzados no peito, ao longo do corpo, em diagonal, etc.)
• Adicionar movimentos de rotação ou inclinação da cabeça e/ou do tronco
• Realizar o mesmo exercício em superfícies instáveis (e.g., tapete de espuma)
• Acelerar o ritmo do exercício (aumentar ou reduzir a velocidade dos deslocamentos ou transferências de peso)

Nos doentes com doença respiratória crónica deve-se iniciar o treino com uma duração de 5 minutos e ao longo do programa evoluir para os 30 minutos, sendo que este treino deve ser realizado no mínimo 3 vezes por semana. Relativamente à intensidade de treino que deve ser aplicada a doentes com doença respiratória crónica, apesar de não existir consenso, sugere-se que se encontre entre 60 e 80% da carga de trabalho máxima (Wmax), uma vez que 60% do pico de carga trabalho (Wpico) é o mínimo para atingir os efeitos fisiológicos do treino.

Tanto o treino de marcha como o treino no cicloergómetro são recomendados no treino aeróbio para doentes com doença respiratória crónica. O treino inicia-se com uma duração de 5 minutos e progride através de incrementos de 5 minutos. A marcha é um dos tipos de treino aeróbio mais familiar aos doentes com doença respiratória crónica. Recomenda-se que a intensidade inicial de um treino de marcha seja de 80% da velocidade média atingida no TM6M.

A intensidade de exercício pode também ser guiada pela frequência cardíaca alvo (FC_alvo), usando a fórmula de Karvonen, uma vez que esta é a fórmula disponível mais precisa.

FC_alvo = [(FC após TM6M – FC_repouso) × % intensidade de treino] + FC_repouso

A Escala de Borg Modificada é usada para ajustar a carga de treino, tendo como objetivo que o doente apresente um score entre 4 e 6 durante o treino. A intensidade deve ser ligeiramente elevada quando o score na Escala de Borg Modificada for inferior a 4 e deve ser diminuída quando o score for superior a 7.

Para prescrever exercício aeróbio para casa o doente deve estar familiarizado com os parâmetros de monitorização essenciais, i.e., frequência cardíaca e escala de Borg modificada. Em doentes com presença de dessaturação de oxigénio é recomendável a monitorização das saturações de oxigénio por oximetria periférica.

O treino de força muscular deve ser realizado 3 vezes por semana. No treino poderão ser usados, por exemplo, bandas elásticas, pesos de tornozelo e pesos livres.

O treino de força muscular deve ser de intensidade moderada, aproximadamente 50-85% de 1 repetição máxima (1RM). Durante este treino, os doentes devem apresentar uma perceção de esforço entre os níveis 5 e 6 na Escala de Borg Modificada. Em cada sessão serão realizados 7 exercícios dos principais grupos musculares, tendo como objetivo que cada grupo muscular seja abordado no mínimo duas vezes por semana. Em cada sessão, os grupos musculares abordados são treinados em 2 séries de 10 repetições, devendo ser proporcionado entre as séries um intervalo de 1 minuto.

Os doentes devem ser instruídos a manter um padrão respiratório regular, inspirando na fase de contração excêntrica e expirando na fase concêntrica, prevenindo assim a manobra de Valsalva e minimizando a resposta da tensão arterial. A expiração deve ainda ser realizada com os lábios semicerrados.

Nem todos os doentes com doença respiratória cónica apresentam fraqueza dos músculos inspiratórios, por isso este treino não está incluído na estrutura das sessões de exercício físico. No entanto, perante a evidência existente, é importante que os doentes que apresentem pressões inspiratórias máximas (PIM) iguais ou superiores a -60cmH₂O tenham acesso a este treino adicional.

O uso de um threshold para o treino dos músculos inspiratórios é um dos métodos mais recomendado, pois impõe uma carga inspiratória que é independente do padrão respiratório, é portátil e simples de usar, permitindo o treino em contexto domiciliário. Um treino intervalado de alta intensidade pode ser usado. Recomenda-se treino diário durante 30 minutos ou em dois blocos de 15 minutos, 4 a 5 vezes por semana.

A Escala de Borg Modificada é usada para ajustar a progressão da carga de treino inspiratório. Espera-se que durante o treino o doente atinja um score entre 4 e 6.

Os exercícios de baixa intensidade e de flexibilidade podem ser os mesmos referidos na componente de aquecimento, permitindo ao doente recuperar gradualmente. Pode também incluir uma componente de relaxamento.